The role of infections in the pathogenesis of bleeding among patients with haemophilia-A: A primer for haemophilia caregivers in the tropics

*1Ahmed, S. G., and 2Ibrahim, U. A.

1Department of Haematology, Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, Nigeria

2Department of Paediatrics, Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, Nigeria

*Correspondence to: [email protected]; +2348034418015

Abstract:

Background: Haemophiliacs are often transfusion-dependent, and are at risk of HIV and non-HIV immuno- suppression, making them vulnerable to transfusion-transmissible infections (TTIs) and non-TTIs, many of which can cause infection-associated bleeding (IAB) even in non-haemophilic individuals. Haemophiliacs are particularly susceptible to IAB due to vicious interaction between pre-existing ‘inherited’ FVIII deficiency and infection-induced ‘acquired’ pro-haemorrhagic abnormalities. IAB in haemophiliacs manifests as undue musculoskeletal and/or mucocutaneous haemorrhages. It is thus important for haemophilia caregivers in general (and in the tropics in particular) to have thorough understanding of IAB. Clinico-pathological perspectives of IAB in haemophilia are fragmented, and not comprehensively appraised in previous literature. This review presents updated, compre- hensive but concise overview of pathogenesis, trigger mechanisms, clinical implications, therapy and prevention of IAB in haemophiliacs as accrued from literature.

Methodology: Online databases such as PubMed, Medline, Google Scholar and others were interrogated using the search terms; ‘haemophilia-A’, ‘viral, bacterial and parasitic infections’, ‘bleeding’, ‘mucocutaneous’, ‘thrombo- cytopenia’, ‘ecchymosis’, ‘purpura’, ‘haematuria’, ‘melena’, ‘haematemesis’, and ‘haemoptysis’ in various combina- tions.

Results: Pathogenesis of IAB in haemophilia include mucosal ulcerations, acquired coagulopathy, and/or portal hypertension. As long as the causative infections are untreated, IAB is often persistent or recurrent, predisposing patients to absenteeism from school/work, iron deficiency, excessive exposure to blood products, high risk of acquiring additional TTIs and increased risk of developing inhibitors to FVIII. Haemophilia caregivers should investigate stool, urine, sputum, blood and/or radiographs of all cases of persistent or recurrent bleeding, especially if bleeding is unabated by blood products transfusion alone, and more-so in patients presenting with constitutional and/or systemic indicators of infections such as pyrexia, asthenia, dysuria, cough, diarrhoea, jaundice, or history of passage of worms in the stool. Transfusion of blood products alone would not suffice for IAB, and transfusions of FVIII containing products without concurrent anti-infection chemotherapy may even promote the development of FVIII inhibitors since active infections and inflammations are important risk factors for inhibitor development in haemophiliacs.

Conclusion: It is therapeutically essential to combine transfusion therapy with anti-infective chemotherapy in order to achieve prompt and sustained stoppage of IAB. Haemophilia caregivers should also counsel patients on hygiene, barrier protection against vectors, and vaccination protocols.

Keywords: Haemophilic bleeding, bacteria, viral, parasitic, infections, pathogenesis

Received Nov 6, 2021; Revised Feb 16, 2022; Accepted Feb 17, 2022
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Editor-in-Chief: Prof. S. S. Taiwo

Le rôle des infections dans la pathogenèse des hémorragies chez les patients atteints d’hémophilie A: une introduction pour les soignants hémophiles sous les tropiques

*1Ahmed, S. G., et 2Ibrahim, U. A.

1Département d’hématologie, Hôpital universitaire Aminu Kano, Kano, Nigeria

2Département de pédiatrie, Hôpital universitaire Aminu Kano, Kano, Nigeria

*Correspondance à: [email protected]; +2348034418015

Résumé:

Contexte: Les hémophiles sont souvent dépendants des transfusions et courent un risque d’immunosuppression liée au VIH et non liée au VIH, ce qui les rend vulnérables aux infections transmissibles par transfusion (ITT) et non-ITT, dont beaucoup peuvent causer des saignements associés à l’infection (IAB) même chez les personnes non hémophiles. Les hémophiles sont particulièrement sensibles à l’IAB en raison de l’interaction vicieuse entre le déficit préexistant en FVIII «héréditaire» et les anomalies pro-hémorragiques «acquises» induites par l’infection. L’IAB chez les hémophiles se manifeste par des hémorragies musculo-squelettiques et/ou cutanéo-muqueuses excessives. Il est donc important pour les soignants hémophiles en général (et sous les tropiques en particulier) d’avoir une compréhension approfondie de l’IAB. Les perspectives clinico-pathologiques de l’IAB dans l’hémophilie sont fragmentées et ne sont pas évaluées de manière exhaustive dans la littérature précédente. Cette revue présente un aperçu actualisé, complet mais concis de la pathogenèse, des mécanismes déclencheurs, des implications cliniques, du traitement et de la prévention de l’IAB chez les hémophiles, tels qu’ils ressortent de la littérature.

Méthodologie: Des bases de données en ligne telles que PubMed, Medline, Google Scholar et d’autres ont été interrogées à l’aide des termes de recherche; «hémophilie A», «infections virales, bactériennes et parasitaires», «hémorragies», «mucocutanées», «thrombocytopénie», «ecchymoses», «purpura», «hématurie», «méléna», «hématémèse», et «hémoptysie» dans diverses combinaisons.

Résultats: La pathogenèse de l’IAB dans l’hémophilie comprend les ulcérations muqueuses, la coagulopathie acquise et/ou l’hypertension portale. Tant que les infections causales ne sont pas traitées, l’IAB est souvent persistante ou récurrente, prédisposant les patients à l’absentéisme scolaire/au travail, à une carence en fer, à une exposition excessive aux produits sanguins, à un risque élevé de contracter des ITT supplémentaires et à un risque accru de développer des inhibiteurs du FVIII. Les soignants hémophiles doivent examiner les selles, les urines, les expectorations, le sang et/ou les radiographies de tous les cas de saignement persistant ou récurrent, en particulier si le saignement n’est pas atténué par la transfusion de produits sanguins seuls, et plus encore chez les patients présentant des indicateurs constitutionnels et/ou systémiques de infections telles que pyrexie, asthénie, dysurie, toux, diarrhée, ictère ou antécédents de passage de vers dans les selles. La transfusion de produits sanguins seuls ne suffirait pas pour l’IAB, et les transfusions de produits contenant du FVIII sans chimiothérapie anti-infectieuse concomitante peuvent même favoriser le développement d’inhibiteurs du FVIII puisque les infections actives et les inflammations sont des facteurs de risque importants pour le développement d’inhibiteurs chez les hémophiles.

Conclusion: Il est thérapeutiquement essentiel de combiner la thérapie transfusionnelle avec la chimiothérapie anti-infectieuse afin d’obtenir un arrêt rapide et durable de l’IAB. Les soignants hémophiles doivent également conseiller les patients sur l’hygiène, la barrière de protection contre les vecteurs et les protocoles de vaccination.

Mots clés: Saignement hémophilique, infections bactériennes,  virales, parasitaires, pathogénèse

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The role of infections in the pathogenesis of bleeding among patients with haemophilia-A: A primer for haemophilia caregivers in the tropics